Imię*:

Nazwisko*:

Nazwa firmy*:

NIP*:   xxx-xx-xx-xxx

Ulica*: ul. al. pl. os. —  / 

Kod*:  -   xx - xxx

Miasto*:

Telefon *:    

Adres e-mail lub numer faksu:

Numer rejestracyjny*:

Data pierwszej rejestracji*:    rrrr - mm - dd

wymagane, jeżeli pytanie dotyczy skrzyni biegów

Przebieg*:

Numer nadwozia*:  zzz 

Oznaczenie i numer silnika*:

wymagane, jeżeli pytanie dotyczy skrzyni biegów

Wybór tematyki*: --- wybierz --- SilnikPrzeniesienie napęduPodwozieKaroseriaKlimatyzacja, ogrzewanieSystemy elektryczne

Proszę o udzielenie informacji technicznej:

Preferowana forma otrzymania odpowiedzi:

przesyłka pocztowa

faks

e-mail

Proszę o przesłanie informacji o koszcie odpowiedzi na zadane pytanie za pośrednictwem:

telefon

faks

e-mail

Zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku, wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w powyższym formularzu zgłoszeniowym, przez Importera samochodów Audi - Kulczyk Tradex Sp. z o.o. w Poznaniu, ul. Krańcowa 44, oraz współpracujące z nim w w/w zakresie firmy.
Zostałem/am poinformowany/a, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawienia.
Jednocześnie upoważniam firmę Kulczyk Tradex do wystawienia faktury bez mojego podpisu.